GOL, LEGACY E ISHIKAWA

B.V.DAGNINO

As causas do acidente GOL/ Legacy foram finalmente reveladas pela Aeronáutica. Foi uma tarefa espinhosa a da CENIPA, o que é evidenciado pelo relatório de 256 páginas, recheado de fotos, gráficos, transcrição de diálogos e de regulamentação aeronáutica.

Mais uma vez o diagrama de Ishikawa, ou dos 5, 6 ou 7M, muito usado para explorar possíveis causas de problemas de qualquer ordem nas organizações, pode ser adotado para analisar as causas dos grandes acidentes aéreos ocorridos no Brasil como o presente.

No caso do acidente com a aeronave da GOL, o primeiro M, de Management, deve merecer atenção prioritária: a ExcelAir planejou e gerenciou os meios necessários para receber o Legacy no Brasil e voá-lo até os EUA? Pelas conclusões do relatório, NÃO. O piloto não tinha experiência específica com esse tipo de avião, o que é exaustivamente investigado no relatório, e que culmina com a assunção dos controles da aeronave pelo co-piloto no pouso pós-acidente. E a Aeronáutica, tem ampliado e atualizado sua infra-estrutura de proteção ao vôo, em particular a capacitação dos controladores de vôo no cumprimento de procedimentos, inclusive aperfeiçoando-os no conhecimento mínimo de inglês? NÃO.

O segundo M é o de Material, que está associado ao anterior: equipamentos de bordo e de terra de radiocomunicação e radiolocalização são em número e qualidade adequados, e possuem elevado grau de disponibilidade? As restrições quanto aos sistemas de telecomunicações, como por exemplo indisponibilidade de freqüência internacional de socorro em VHF em algumas áreas, embora tenham sido identificadas, não foram consideradas dentre as principais causas do acidente. A cobertura radar, também deficiente em algumas áreas, também foi inocentada. As aeronaves foram julgadas em perfeitas condições. A investigação mostrou que um dos vilões das primeiras notícias foi o transponder do Legacy, mas extensas e profundas verificações constatatam que não havia defeito no equipamento. Sua colocação na posição standby, embora não totalmente esclarecida, só pode ser imputada a falha humana (M seguinte).

O terceiro M é o de Mão-de-obra, referindo-se a equipes devidamente motivadas e treinadas, e disponíveis onde necessário, mais uma vez a bordo das aeronaves e em terra. Já falamos acima sobre esse ponto: tanto os pilotos do Legacy como os controladores não possuíam o nível de capacitação adequado. Além disso, a atitude dos primeiros, ao considerar um vôo em país estrangeiro, onde as regras internacionais da OACI/ICAO que diferem um puco das da FAA americana, em equipamento sobre o qual tinham limitado conhecimento como se fosse rotina, contribuiu para que seu nível de alerta antes na preparação e durante o vôo não fosse adequado Assim, a resposta é NÃO para esse M.

O quarto M é o de Métodos ou processos, procedimentos e práticas: eles são adequados para cumprir os requisitos de desempenho em termos de tempo, segurança etc.? Mais uma vez, isso se aplica a todas as partes envolvidas. Eles existem em grande quantidade e nível de detalhe. Se tivessem sido cumpridos pelos controladores quanto ao conteúdo das mensagens, não teria sido omitida a mudança de altitude após Brasília. Se os pilotos mantivessem sua atenção monitorando o vôo, ao invés de se preocupar com a aterrisagem no Aeroporto de Manaus que estava com restrições, e posterior decolagem, teriam percebido que o transponder estava em standby. Mais uma vez temos um NÃO para esse M.

Na cabine de comando, um fato relevante é que os pilotos nunca haviam voado juntos sem a presença de piloto do fabricante presente, não havendo portanto um ambiente de coordenação e entendimento entre eles, que só a experiência proporciona. Além disso, os pilotos não participaram da elaboração do plano de vôo, tendo o recebido em cima da hora da partida de funcionário da EMBRAER, não tendo portanto tempo de estudá-lo; se o tivessem feito, poderiam ter

Bem, aí voltamos ao tema do benchmarking. Quantos problemas já foram solucionados lá fora, e que não sabemos nem ao menos copiar burramente, e muito menos adaptar inteligentemente! (outro dia li pela Internet que as empresas aéras americanas estão instalando sistemas capazes de dar ao piloto uma visão geral do espaço aéreo em torno do avião, o que é uma redundância importante ao trabalho dos controladores, nesses dias de céus cada vez mais congestionados; claro que isso tem um custo, cuja relação com o benefício obtido tem que ser analisado).

Achamos que o relatório da CENIPA deveria sugerir medidas para aprimorar seu próprio funcionamento. Em várias parte do texto são mencionadas pessoas e organizações que se recusaram a prestar depoimento, um absurdo que não deveria ser tolerado. Estão nesse caso os controladores de Brasília, a operadora do Legacy e a escola de pilotagem onde foram treinados os pilotos americanos. Dada a importância dos subsídios que poderiam ter sido coletados, essa negativa é absolutamente inadmissível, e a legislação a respeito precisa ser modificada, dando poderes ao órgão para que os depoimentos sejam obrigatórios por lei.